מצהיר/ה כי: סמנו את האפשרות המתאימה ביותר: (חובה) שדה חובה
איש קשר שאליו נפנה בשעת מצוקה בגין מגבלה זו:
במידה ונוטל טיפול תרופתי אדאג להעביר מסמך רפואי מסודר שמפרט את התרופות (חובה) שדה חובה
אני מתחייב להודיע לצוות המרכז על כל שינוי תרופתי במועד השינוי ולהעביר מסמכים מפורטים על ידי הרופא המטפל בנוגע להתנהלות, תופעות לוואי ומידע נוסף אודות הטיפול התרופתי
יש לסמן (חובה) שדה חובה
Browser not supported
 
Browser not supported